Parathyroidectomy: still the best choice for the management of severe secondary hyperparathyroidism / Paratireoidectomia: ainda a melhor escolha para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Management of secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a challenging endeavor with several factors contruibuting to treatment failure. Calcimimetic therapy has revolutionized the management of SHPT, leading to changes in indications and appropriate timing of parathyroidectomy (PTX) around the world. Methods: We compared response rates to clinical vs. surgical approaches to SHPT in patients on maintenance dialysis (CKD 5D) and in kidney transplant patients (Ktx). A retrospective analysis of the one-year follow-up findings was carried out. CKD 5D patients were divided into 3 groups according to treatment strategy: parathyroidectomy, clinical management without cinacalcet (named standard - STD) and with cinacalcet (STD + CIN). Ktx patients were divided into 3 groups: PTX, CIN (cinacalcet use), and observation (OBS). Results: In CKD 5D we found a significant parathormone (PTH) decrease in all groups. Despite all groups had a higher PTH at baseline, we identified a more pronounced reduction in the PTX group. Regarding severe SHPT, the difference among groups was evidently wider: 31%, 14% and 80% of STD, STD + CIN, and PTX groups reached adequate PTH levels, respectively (p<0.0001). Concerning the Ktx population, although the difference was not so impressive, a higher rate of success in the PTX group was also observed. Conclusion: PTX still seems to be the best treatment choice for SHPT, especially in patients with prolonged diseases in unresourceful scenarios.

Resumo Introdução: O manejo do hiperparat-ireoidismo secundário (HPTS) é uma tarefa desafiadora com diversos fatores que contribuem para o fracasso do tratamento. A terapia calcimimética revolucionou o manejo do HPTS, levando a alterações nas indicações e no momento apropriado da paratireoidectomia (PTX) em todo o mundo. Métodos: Comparamos taxas de resposta às abordagens clínica vs. cirúrgica do HPTS em pacientes em diálise de manutenção (DRC 5D) e pacientes transplantados renais (TxR). Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados de um ano de acompanhamento. Pacientes com DRC 5D foram divididos em 3 grupos de acordo com a estratégia de tratamento: paratireoidectomia, manejo clínico sem cinacalcete (denominado padrão - P) e com cinacalcete (P + CIN). Os pacientes com TxR foram divididos em 3 grupos: PTX, CIN (uso de cinacalcete) e observação (OBS). Resultados: Na DRC 5D, encontramos uma redução significativa do paratormônio (PTH) em todos os grupos. Apesar de todos os grupos apresentarem um PTH mais elevado no início do estudo, identificamos uma redução mais acentuada no grupo PTX. Com relação ao HPTS grave, a diferença entre os grupos foi evidentemente maior: 31%, 14% e 80% dos grupos P, P + CIN e PTX atingiram níveis adequados de PTH, respectivamente (p< 0,0001). Com relação à população TxR, embora a diferença não tenha sido tão impressionante, também foi observada uma taxa maior de sucesso no grupo PTX. Conclusão: A PTX ainda parece ser a melhor escolha de tratamento para o HPTS, especialmente em pacientes com doenças prolongadas em cenários sem recursos.

Hiperparatireoidismo primário: correlação entre os achados cintilográficos e a realização de paratireoidectomia / Primary hyperparathyroidism: correlation between scintigraphic findings and parathyroidectomy / Hiperparatiroidismo primario: correlación entre los hallazgos científicos y la realización de la paratiroidectomía

Introdução: Hiperparatireoidismo caracteriza-se pelo aumento dos níveis de paratormônio no sangue, hormônio produzido pelas glândulas paratireoides e que tem como função estimular a liberação de cálcio para o plasma sanguíneo. A doença pode ser primária ou secundária. Objetivos: Verificar a prevalência das causas do hiperparatireoidismo em pacientes com hiperplasia ou adenoma de paratireoides; correlacionar os achados cintilográficos aos achados cirúrgicos; identificar e analisar a localização das paratireoides mais acometidas, relacionadas ao sexo e a idade; observar a prevalência de exames anatomopatológicos e apresentar a contribuição da utilização do gama probe no ato cirúrgico. Métodos: Estudo observacional transversal retrospectivo, baseado em dados contidos em prontuários. A amostra foi composta por 142 indivíduos de ambos os sexos, que realizaram cintilografia das paratireoides entre 2015 e 2021. Também foram analisadas as características inerentes aos pacientes, assim como os achados cintilográficos e cirúrgicos. Resultados: Do total de 142 pacientes, 43,7% (n=62) apresentaram achados cintilográficos sugestivos de adenoma ou de hiperplasia de paratireoides, sendo que 27 deles foram submetidos à paratireoidectomia. Destes, 74% eram do sexo feminino e 26% do masculino, com média das idades de 56,9 anos (desvio padrão=14,6). As cintilografias estudadas mostraram comprometimento de apenas uma glândula na maioria dos pacientes (88,9%) e duas glândulas em três deles (11,1%). A localização mais frequentemente acometida foi nas glândulas inferiores, sobretudo as inferiores direitas. Sobre a análise anatomopatológica, 36,4% dos casos foram adenoma e 63,6% hiperplasia, não tendo sido observadas grandes diferenças na idade desses dois grupos. Além disso, não houve relação entre localização e sexo com a presença de Adenoma ou Hiperplasia. Por fim, em 78% das cirurgias o dispositivo gama probe foi utilizado no intraoperatório. Conclusão: O hiperparatireoidismo primário ocorre predominantemente em mulheres, entre 50-60 anos, com acometimento mais frequente em apenas uma das glândulas. As etiologias mais observadas são adenomas ou hiperplasias e o detector Gama-Probe é bastante importante no auxílio cirúrgico

Introduction: Hyperparathyroidism is characterized by increased levels of parathyroid hormone in the blood, a hormone produced by the parathyroid glands and whose function is to stimulate the release of calcium into the blood plasma. The disease may be primary or secondary. Objectives: To verify the prevalence of the causes of hyperparathyroidism in patients with hyperplasia or parathyroid adenoma; to correlate scintigraphic findings with surgical findings; to identify and analyze the location of the most affected parathyroids, related to sex and age; to observe the prevalence of anatomopathological examinations and to present the contribution of the use of the Probe gamma in the surgical act. Methods: Retrospective observational cross sectional study based on data contained in medical records. The sample consisted of 142 individuals of both sexes, who underwent parathyroid scintigraphy between 2015 and 2021. The characteristics inherent to the patients were also analyzed, as well as the scintigraphic and surgical findings. Results: Of the 142 patients, 43.7% (n=62) presented scintigraphic findings suggestive of adenoma or hyperplasia of parathyroid glands, and 27 of them were submitted to parathyroidectomy. Of these, 74% were female and 26% male, with a mean age of 56.9 years (standard deviation = 14.6). The scintigraphies studied showed impairment of only one gland in most patients (88.9%) and two glands in three of them (11.1%). The most frequently affected location was in the lower glands, especially the right lower glands. Regarding the anatomopathological analysis, 36.4% of the cases were adenoma and 63.6% hyperplasia, and no significant differences were observed in the age of these two groups. In addition, there was no relationship between location and sex with the presence of adenoma or hyperplasia. Finally, in 78% of the surgeries the gamma Probe device was used intraoperatively. Conclusion: Primary hyperparathyroidism occurs predominantly in women, aged 50-60 years, with more frequent involvement in only one of the glands. The most observed etiologies are adenomas or hyperplasias and the Gamma-Probe detector is very important in surgical aid

Introducción: El hiperparatiroidismo se caracteriza por el aumento de los niveles de hormona paratiroidea en sangre, hormona producida por las glándulas paratiroides y cuya función es estimular la liberación de calcio al plasma sanguíneo. La enfermedad puede ser primaria o secundaria. Objetivos: Verificar la prevalencia de causas de hiperparatiroidismo en pacientes con hiperplasia o adenoma paratiroideo; correlacionar los hallazgos gammagráficos con los hallazgos quirúrgicos; identificar y analizar la ubicación de las paratiroides más afectadas, en relación con el sexo y la edad; observar la prevalencia de los exámenes anatomopatológicos y presentar la contribución del uso de la sonda gamma en el acto quirúrgico. Métodos: Estudio observacional transversal retrospectivo, basado en datos contenidos en historias clínicas. La muestra estuvo conformada por 142 individuos de ambos sexos, a quienes se les realizó gammagrafía de paratiroides entre 2015 y 2021. También se analizaron las características propias de los pacientes, así como los hallazgos gammagráficos y quirúrgicos. Resultados: Del total de 142 pacientes, el 43,7% (n=62) presentó hallazgos gammagráficos sugestivos de adenoma o hiperplasia paratiroidea, y 27 de ellos fueron sometidos a paratiroidectomía. De estos, el 74% eran mujeres y el 26% hombres, con una edad media de 56,9 años (desviación estándar = 14,6). La gammagrafía estudiada mostró afectación de una sola glándula en la mayoría de los pacientes (88,9%) y de dos glándulas en tres de ellos (11,1%). La localización más frecuentemente afectada fueron las glándulas inferiores, especialmente las inferiores derechas. En cuanto al análisis anatomopatológico, el 36,4% de los casos fueron adenoma y el 63,6% hiperplasia, no observándose grandes diferencias en la edad de estos dos grupos. Además, no hubo relación entre la localización y el sexo con la presencia de adenoma o hiperplasia. Finalmente, en el 78% de las cirugías se utilizó intraoperatoriamente el dispositivo de sonda gamma. Conclusión: El hiperparatiroidismo primario se presenta predominantemente en mujeres, con edades entre 50-60 años, siendo más frecuente la afectación de una sola de las glándulas. Las etiologías más observadas son adenomas o hiperplasias y el detector Gamma-Probe es muy importante en la asistencia quirúrgica

Transoral thyroid and parathyroid surgery in Brazil: where are we? / Cirurgia transoral de tireóide e paratireóide no Brasil: onde estamos?

ABSTRACT Introduction: thyroid surgery through the transoral vestibular approach is a reality in many countries. While several competing remote access techniques have been developed in the last 20 years, many were not reproducible. Transoral Endoscopic Neck Surgery (TNS) has been shown to be reproducible in different centers around the world, and approximately five years after its description it has been adopted relatively quickly for various reasons. To date, there are at least 7 Brazilian studies published, including a series of more than 400 cases. The aim of this work is to study the progression of Transoral Neck Surgery in Brazil and describe the profile of surgeons involved in this new approach. Methods: this is a retrospective study with descriptive statistics. A REDCap based survey about transoral endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy vestibular approach (TOETVA/TOEPVA) was done with 66 Brazilian surgeons regarding surgeon profile, numbers of cases performed by geographic region, what kind of training was necessary prior to the first case and behavior of the surgeon proposing these new approaches. Results: response rate of this survey was 53%. To date, 1275 TOETVA/TOEPVA cases had been performed in Brazil, 1229 thyroidectomies (96.4%), 42 parathyroidectomies (3.3%) and 4 combined procedures (0.3%). Most of the cases were done in the southeast region (821, 64.4%), 538 (42.2%) cases in the State of São Paulo and 283 (22.2%) cases in the State of Rio de Janeiro. Conclusions: TOETVA is becoming popular in Brazil. Younger surgeons, especially those between 30 and 50 years old were more likely to adopt this approach.

RESUMO Introdução: a cirurgia de tireoide por via transoral vestibular é uma realidade em muitos países. Embora várias outras técnicas de acesso remoto tenham sido desenvolvidas nos últimos 20 anos, muitas não eram reprodutíveis. A cirurgia endoscópica cervical transoral (TNS - Transoral Neck Surgery) tem se mostrado reprodutível em diferentes centros ao redor do mundo sendo que, aproximadamente cinco anos após sua descrição, foi adotada de forma relativamente rápida por vários motivos. Até o momento, existem pelo menos 7 estudos brasileiros publicados, incluindo uma série de mais de 400 casos. O objetivo deste trabalho é estudar a evolução da Cirurgia Transoral do Pescoço (TNS) no Brasil e descrever o perfil dos cirurgiões envolvidos nesta nova abordagem. Métodos: trata-se de um estudo descritivo. Uma pesquisa online hospedada no REDCap sobre tireoidectomia e paratireoidectomia endoscópica transoral por abordagem vestibular (TOETVA/TOEPVA) foi realizada com 66 cirurgiões brasileiros. Foram levantados dados sobre o perfil do cirurgião, número de casos realizados por região geográfica, que tipo de treinamento foi necessário antes do primeiro caso e comportamento do cirurgião durante o relacionamento com o paciente ao abordar essas novas técnicas. Resultados: a taxa de resposta desta pesquisa foi de 53%. Até o momento, 1.275 casos de TOETVA/TOEPVA foram realizados no Brasil, sendo 1.229 tireoidectomias (96,4%), 42 paratireoidectomias (3,3%) e 4 procedimentos combinados (0,3%). A maioria dos casos foi realizada na região sudeste (821, 64,4%), 538 (42,2%) casos no estado de São Paulo e 283 (22,2%) casos no estado do Rio de Janeiro. Conclusões: a TOETVA está se popularizando no Brasil. Cirurgiões mais jovens, especialmente aqueles entre 30 e 50 anos, são mais propensos a adotar essa abordagem.

Sestamibi scan in renal parathyroidectomy: a worthwhile preoperative exam? / Cintilografia com sestamibi na paratireoidectomia renal: um exame pré‐operatório que vale a pena?

Abstract Introduction Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a real challenge for Brazilian public health care. High cost medications and long waiting lines to perform preoperative exams, especially technetium Tc 99m Sestamibi (MIBI) are some of the reasons. Despite the reality that the aid of localization exams are questionable in this scenario, doctors are too apprehensive in performing surgery without it. Objective The study aimed at evaluating the efficacy of surgery for renal hyperparathyroidism without preoperative MIBI. Methods A total of 114 patients were surgically treated. Total parathyroidectomy with autotransplantation and subtotal parathyroidectomy were carried out without preoperative MIBI. Results and conclusion Among the 114 patients undergoing surgery, 37 had secondary hyperparathyroidism in dialysis replacement, and 77 patients had post-renal transplant persistent disease. We were successful in 107 cases with only 7 failures (93.8% of success rate). Among these failures, only one parathyroid gland was not found in 4 cases, 2 parathyroid glands were not found in 2 cases and in 1 patient the 4 glands were found but this patient remained hypercalcemic and a postoperative diagnosis of supernumerary parathyroid gland was made. Surgery for treatment of renal hyperparathyroidism proved to be an effective (93.8%) and reproductible procedure, even without MIBI.

Resumo Introdução O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um verdadeiro desafio para a saúde pública brasileira. Medicamentos de alto custo e longas filas de espera para exames pré‐operatórios, principalmente a cintilografia com tecnécio Tc‐99m Sestamibi, MIBI, são alguns dos motivos. Apesar da contribuição de exames de localização ser questionável nesse cenário, os médicos ficam muito apreensivos por fazer uma cirurgia sem ele. Objetivo Avaliar a eficácia da cirurgia para hiperparatireoidismo renal sem o MIBI pré‐operatório. Método Foram tratados cirurgicamente 114 pacientes. A paratireoidectomia total com autotransplante e a paratireoidectomia subtotal foram feitas sem MIBI pré‐operatório. Resultados e conclusão Entre os 114 pacientes submetidos à cirurgia, 37 apresentavam hiperparatireoidismo secundário em reposição dialítica e 77 doença persistente pós‐transplante renal. Tivemos sucesso em 107 casos, com apenas 7 falhas (93,8% de taxa de sucesso). Entre essas falhas, uma glândula paratireoide não foi encontrada em 4 casos, 2 glândulas paratireoides não foram encontradas em 2 casos e em um paciente as 4 glândulas foram encontradas, mas ele permaneceu hipercalcêmico com diagnóstico pós‐operatório de glândula paratireoide supranumerária. A cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo renal mostrou‐se um procedimento eficaz (93,8%) e reprodutível mesmo sem MIBI.

Delayed sampling of intraoperative parathormone may be unnecessary during parathyroidectomy in kidney-transplanted and dialysis patients / A amostragem tardia de paratormônio intraoperatório pode ser desnecessária durante paratireoidectomia em pacientes transplantados renais e em diálise

Abstract Introduction: Some authors advise in favor of delayed sampling of intraoperative parathormone testing (ioPTH) during parathyroidectomy in dialysis and kidney-transplanted patients. The aim of the present study was to evaluate the intensity and the role of delayed sampling in the interpretation of ioPTH during parathyroidectomy in dialysis patients (2HPT) and successful kidney-transplanted patients (3HPT) compared to those in single parathyroid adenoma patients (1HPT). Methods: This was a retrospective study of ioPTH profiles in patients with 1HPT, 2HPT, and 3HPT operated on in a single institution. Samples were taken at baseline ioPTH (sampling at the beginning of the operation), ioPTH-10 min (10 minutes after excision of the parathyroid glands), and ioPTH-15 min (15 minutes after excision of the parathyroid glands). The values were compared to baseline. Results: Median percentage values of ioPTH compared to baseline (100%) were as follows: 1HPT, ioPTH-10 min = 20% and ioPTH-15 min = 16%; 2HPT, ioPTH-10 min = 14% and ioPTH-15 min = 12%; 3HPT, ioPTH-10 min = 18% and ioPTH-15 min = 15%. Discussion: The reduction was equally effective at 10 minutes in all groups. In successful cases, ioPTH decreases satisfactorily 10 minutes after parathyroid glands excision in dialysis and transplanted patients, despite significant differences in kidney function. The postponed sampling of ioPTH appears to be unnecessary.

Resumo Introdução: Alguns autores aconselham a favor de se fazer uma amostragem tardia de teste de paratormônio intraoperatório (PTHIO) durante paratireoidectomia em pacientes transplantados renais e em diálise. O objetivo do presente estudo foi avaliar a intensidade e o papel da amostragem tardia na interpretação do PTHIO durante paratireoidectomia em pacientes em diálise (2HPT) e pacientes com transplante renal bem sucedido (3HPT) em comparação com aqueles em pacientes com adenoma único de paratireoide (1HPT). Métodos: Este foi um estudo retrospectivo dos perfis de PTHIO em pacientes com 1HPT, 2HPT, e 3HPT operados em uma única instituição. Foram coletadas amostras de PTHIO basal (amostragem no início da operação), PTHIO-10 min (10 minutos após a excisão das glândulas paratireoides), e PTHIO-15 min (15 minutos após a excisão das glândulas paratireoides). Os valores foram comparados aos resultados basais. Resultados: Os valores percentuais medianos do PTHIO em comparação aos basais (100%) foram os seguintes: 1HPT, PTHIO-10 min = 20% e PTHIO-15 min = 16%; 2HPT, PTHIO-10 min = 14% e PTHIO-15 min = 12%; 3HPT, PTHIO-10 min = 18% e PTHIO-15 min = 15%. Discussão: A redução foi igualmente eficaz aos 10 minutos em todos os grupos. Em casos de sucesso, o PTHIO diminui satisfatoriamente 10 minutos após a excisão das glândulas paratireoides em pacientes em diálise e transplantados, apesar das diferenças significativas na função renal. A amostragem tardia de PTHIO parece ser desnecessária.

Hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides. Abordaje quirúrgico selectivo / Primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma. Selective surgical approach / Hiperparatireoidismo primário devido a um adenoma gigante da paratireoide. Abordagem cirúrgica seletiva

Resumen: Introducción: el hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides es infrecuente. Los adenomas de mayor tamaño reportados ocurrieron sobre paratiroides ectópicas (mediastinales). Comparte con el carcinoma su gran tamaño y elevadas cifras de calcemia y de hormona paratiroidea, hecho que dificulta el diagnóstico. Su tratamiento quirúrgico es la paratiroidectomía mediante una cervicotomía transversa centrada en la región infrahioidea. Objetivo: presentar un caso clínico de hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides tratado quirúrgicamente mediante un abordaje selectivo. Caso clínico: paciente de 53 años, sexo femenino, con antecedentes de litiasis ureteral, dolores óseos y tumoración infrahiodea de 4 cm de diámetro que imagenológicamente presentó las características de un adenoma paratiroideo inferior izquierdo. La valoración funcional confirmó hiperparatiroidismo. Con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante se trató quirúrgicamente a través de una incisión pequeña y centrada en la tumoración, realizándose la paratiroidectomía inferior izquierda con la cual remitió la sintomatología y normalizó la funcionalidad paratiroidea. Discusión: el hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides tiene indicación quirúrgica y es curativo. El caso presentado demuestra la factibilidad y seguridad de un abordaje selectivo a lo que suma una menor afectación cosmética, dejando indemne la logia tiroidea contralateral ante futuras cirugías sobre ésta.

Summary: Introduction: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma is a rather unusual condition. Reported large adenomas occurred in ectopic parathyroid glands (mediastinal). Just like carcinomas, they are large, present high calcemia and parathyroid hormone values, what complicates diagnosis. Surgical treatment consists in parathyroidectomy by means of transversal cervicotomy around the infrahyoid region. Objective: the study presents the clinical case of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma that was treated by selective surgery approach. Clinical case: 53 year-old female patient with a history of uretheral lithiasis, bone pain and 4-cm-diameter infrahyoid tumor. Imagenology studies revealed the characteristics of lower left parathyroid adenoma. Functional assessment confirmed hyperparathyroidism. Upon the diagnosis of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma it was surgically addressed by means of a small cut around the tumour and performing a lower left parathyroidectomy, what resulted in the remission of symptoms and normalized parathyroid functionality. Discussion: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma has an indication for surgery and is therapeutic. The case presented shows the feasibility and safety of a selective approach, as well as its smaller cosmetic harm, managing to keep the contralateral thyroid loggia intact, in view of future surgeries involving it.

Resumo: Introdução: o hiperparatireoidismo primário devido a adenoma de paratireoide gigante é raro. Os maiores adenomas relatados ocorreram em paratireoides ectópicas (mediastinais). Compartilha com o carcinoma seu grande tamanho e altos níveis de cálcio e hormônio da paratireoide, o que torna o diagnóstico difícil. Seu tratamento cirúrgico é a paratireoidectomia por meio de cervicotomia transversa com foco na região infra-hióidea. Objetivo: apresentar um caso clínico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante da paratireoide tratado cirurgicamente por abordagem seletiva. Caso clínico: paciente do sexo feminino, 53 anos, com história de litíase ureteral, dor óssea e tumor infra-hióideo de 4 cm de diâmetro que apresentava características de imagem de adenoma de paratireoide inferior esquerdo. A avaliação funcional confirmou hiperparatireoidismo. Com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante, foi tratada cirurgicamente por meio de pequena incisão focada no tumor, realizando paratireoidectomia inferior esquerda com remissão dos sintomas e normalização da funcionalidade da paratireoide. Discussão: o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma gigante da paratireoide tem indicação cirúrgica e é curativo. O caso apresentado demonstra a viabilidade e segurança de uma abordagem seletiva que apresenta um menor envolvimento estético, deixando o espaço contralateral da tireoide sem danos para futuras cirurgias.

Therapy for persistent hypercalcemic hyperparathyroidism post-renal transplant: cinacalcet versus parathyroidectomy / Tratamento do hiperparatireoidismo hipercalcêmico persistente pós-transplante renal: cinacalcete versus paratireoidectomia

ABSTRACT Background: Persistent hyperparathyroidism post-transplant is associated with increases in the incidence of cardiovascular events, fractures, and deaths. The aim of this study was to compare both therapeutic options available: parathyroidectomy (PTX) and the calcimimetic agent cinacalcet. Methods: A single center retrospective study including adult renal transplant recipients who developed hypercalcemia due to persistent hyperparathyroidism. Inclusion criteria: PTH > 65 pg/mL with serum calcium > 11.5 mg/dL at any time after transplant or serum calcium persistently higher than 10.2 mg/dL one year after transplant. Patients treated with cinacalcet (n=46) were compared to patients treated with parathyroidectomy (n=30). Follow-up period was one year. Clinical and laboratory data were analyzed to compare efficacy and safety of both therapeutic modalities. Results: PTX controlled calcemia faster (month 1 x month 6) and reached significantly lower levels at month 12 (9.1±1.2 vs 9.7±0.8 mg/dL, p < 0.05); PTX patients showed significantly higher levels of serum phosphate (3.8±1.0 vs 2.9±0.5 mg/dL, p < 0.05) and returned PTH to normal levels (45±51 pg/mL). Cinacalcet, despite controlling calcium and phosphate in the long term, decreased but did not correct PTH (197±97 pg/mL). The proportion of patients that remained with PTH above normal range was 95% in the cinacalcet group and 22% in the PTX group. Patients treated with cinacalcet had better renal function (creatinine 1.2±0.3 vs 1.7±0.7 mg/dL, p < 0.05). Conclusions: Surgical treatment was superior to cinacalcet to correct the metabolic disorders of hyperparathyroidism despite being associated with worse renal function in the long term. Cinacalcet proved to be a safe and well tolerated drug.

RESUMO Introdução: O hiperparatireoidismo persistente pós-transplante está associado a aumento na incidência de eventos cardiovasculares, fraturas e óbitos. O objetivo deste estudo foi comparar as opções terapêuticas disponíveis: paratireoidectomia (PTX) e o agente calcimimético cinacalcete. Métodos: Estudo retrospectivo de um único centro incluiu pacientes transplantados renais adultos que desenvolveram hipercalcemia devido a hiperparatireoidismo persistente. Critérios de inclusão: PTH > 65 pg/mL com cálcio sérico > 11,5 mg/dL a qualquer momento após o transplante, ou cálcio sérico persistentemente superior a 10,2 mg/dL um ano após o transplante. Os pacientes tratados com cinacalcete (n = 46) foram comparados aos pacientes tratados com paratireoidectomia (n = 30). O período de acompanhamento foi de um ano. Dados clínicos e laboratoriais foram analisados para comparar a eficácia e a segurança de ambas as modalidades terapêuticas. Resultados: a PTX controlou a calcemia mais rapidamente (mês 1 x mês 6) e atingiu níveis significativamente mais baixos no mês 12 (9,1 ± 1,2 v.s. 9,7 ± 0,8 mg/dL, p < 0,05); pacientes submetidos à PTX apresentaram níveis significativamente mais altos de fósforo sérico (3,8 ± 1,0 v.s. 2,9 ± 0,5 mg/dL, p < 0,05) e retornaram aos níveis normais de PTH (45 ± 51 pg/mL). O cinacalcete, apesar de controlar o cálcio e o fósforo no longo prazo, diminuiu, mas não corrigiu o PTH (197 ± 97 pg/mL). A proporção de pacientes que permaneceram com PTH acima da faixa normal foi de 95% no grupo cinacalcete e 22% no grupo PTX. Os pacientes tratados com cinacalcete apresentaram melhor função renal (creatinina 1,2 ± 0,3 v.s. 1,7 ± 0,7 mg/dL, p < 0,05). Conclusões: O tratamento cirúrgico foi superior ao cinacalcete para corrigir os distúrbios metabólicos do hiperparatireoidismo, apesar de estar associado a pior função renal no longo prazo. Cinacalcete provou ser um medicamento seguro e bem tolerado.

Association between hypocalcemia and rivaroxaban in coagulation disorders: a case report / Associação entre hipocalcemia e rivaroxaban em distúrbios de coagulação: relato de caso

ABSTRACT We describe a patient with tertiary hyperparathyroidism with history of three episodes of deep vein thrombosis and on rivaroxaban. The patient underwent a subtotal parathyroidectomy, developing cervical hematoma with airway compression. Therefore, emergency surgical decompression was necessary. Later, on the ninth postoperative day, the serum ionized calcium levels were low. Medical team knowledge about preexisting diseases and their implication in the coagulation state are essential conditions to reduce morbidity and mortality of surgeries. However, no reports were found in literature about the association of hypocalcemia with the use of the new class of anticoagulants, which act as factor X inhibitors (Stuart-Prower factor), predisposing to increased bleeding in the immediate postoperative period.

RESUMO Descrevemos um paciente com hiperparatireoidismo terciário com história de três episódios de trombose venosa profunda e em uso de rivaroxabana. O paciente foi submetido a uma paratireoidectomia subtotal, desenvolvendo hematoma cervical com compressão das vias aéreas. Foi necessária descompressão cirúrgica de emergência. No nono dia de pós-operatório, os níveis séricos de cálcio iônico estavam baixos. O conhecimento da equipe médica sobre doenças preexistentes e de sua implicação no estado de coagulação é condição indispensável para a redução da morbimortalidade do procedimento cirúrgico. No entanto, não há relatos na literatura associando hipocalcemia com o uso da nova classe de anticoagulantes que atuam como inibidores do fator X (fator de Stuart-Prower), predispondo ao aumento do sangramento no pós-operatório imediato.

Initial surgical results of 500 Parathyroidectomies for Hyperparathyroidism related to chronic kidney disease - mineral and bone disorder / Resultados cirúrgicos iniciais de 500 Paratireoidectomias por Hiperparatireoidismo relacionado a distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica

ABSTRACT Introduction: Surgical treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease is a challenging procedure even for experienced parathyroid surgeons. Over the years, adjuvant techniques have been developed to assist the medical team to improve surgical outcomes. However, medical staff in poor countries have less access to these techniques and the effectiveness of surgery in this context is unclear. Objective: verify the effectiveness of surgery for treatment of hyperparathyroidism related to chronic kidney disease without adjuvant techniques. Methods: Over a 5-years period, patients with hyperparathyroidism that had clinical therapeutic failure were evaluated for surgical treatment. Total parathyroidectomy with autograft or subtotal resection were the selected procedures. Surgeries were performed in a tertiary hospital in Brazil without the assistance of some of the adjuvant techniques that are usually applied, such as frozen section, nerve monitoring, and gamma probe. Intraoperative PTH and localization pre-operative exams were applied, but with huge restrictions. Results: A total of 518 patients with hyperparathyroidism (128 secondary and 390 tertiary) were surgically treated. Total parathyroidectomy were performed in 81.5%, subtotal in 12.4%, and 61% of patients had a surgical failure. Of all failures, only 1.4% needed a second surgery totaling 98.6% of successful initial surgical treatment. Neck hematoma and unilateral focal fold paralysis occurred in 1.9% and 1.5%, respectively. Conclusion: parathyroidectomy is a safe and reproducible surgical procedure even in the absence of adjuvant techniques.

RESUMO Introdução: O tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica é um procedimento desafiador mesmo para cirurgiões de paratireoide experientes. Ao longo dos anos, técnicas adjuvantes foram desenvolvidas para ajudar a equipe clínica a aprimorar os desfechos cirúrgicos. Contudo, as equipes clínicas de países mais pobres têm menor acesso a tais técnicas, o que faz com que a eficácia da cirurgia nesses contextos não seja tão evidente. Objetivo: Verificar a eficácia da cirurgia para tratamento do hiperparatireoidismo relacionado à doença renal crônica, sem técnicas adjuvantes. Métodos: Ao longo de período de cinco anos, pacientes com hiperparatireoidismo cujo tratamento clínico não resultou em melhora foram avaliados para resolução cirúrgica. Os procedimentos selecionados foram paratireoidectomia total com enxerto autólogo ou ressecção subtotal. As cirurgias foram realizadas em um hospital terciário no Brasil sem o auxílio de algumas das técnicas adjuvantes geralmente aplicadas, como exame de congelação, monitorização neurofisiológica e sonda gama. Exames intraoperatórios de PTH e pré-operatório de localização foram realizados, mas com grandes restrições. Resultados: Um total de 518 pacientes com hiperparatireoidismo (128 secundários e 390 terciários) foram tratados cirurgicamente. Paratireoidectomia total foi realizada em 81,5% e subtotal em 12,4% dos casos; 61% dos pacientes apresentaram falha cirúrgica. De todas as falhas, apenas 1,4% necessitaram de uma segunda cirurgia, totalizando 98,6% de sucesso no tratamento cirúrgico inicial. Hematoma cervical e paralisia unilateral de prega vocal ocorreram em 1,9% e 1,5% dos pacientes, respectivamente. Conclusão: A paratireoidectomia é um procedimento cirúrgico seguro e reprodutível, mesmo na ausência de técnicas adjuvantes.

Early postoperative parathormone sampling and prognosis after total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism / Dosagem pós-operatória precoce de paratormônio e prognóstico, após paratireoidectoma total por hiperparatireoidismo secundário

Abstract Introduction: There is possibility of a supernumerary hyperplastic parathyroid gland in dialysis patients after total parathyroidectomy and autograft in dialysis patients. Objective: To test if the early postoperative measure of parathyroid hormone (PTH) can identify persistent hyperparathyroidism. Methods: A prospective cohort of dialysis patients submitted to parathyroidectomy had PTH measured up to one week after operation. The absolute value and the relative decrease were analyzed according to clinical outcome of satisfactory control of secondary hyperparathyroidism or persistence. Results: Of 51 cases, preoperative PTH varied from 425 to 6,964 pg/mL (median 2,103 pg/mL). Postoperatively, PTH was undetectable in 28 cases (54.9%). In eight individuals (15.7%) the PTH was lower than 16 pg/mL, in 10 (19.6%) the PTH values were between 16 and 87pg/mL, and in five (9.8%), PTH was higher than 87 pg/mL. Undetectable PTH was more common in patients with preoperative PTH below the median (p = 0.0002). There was a significant correlation between preoperative PTH and early postoperative PTH (Spearman R = 0.42, p = 0.002). A relative decrease superior to 95% was associated to satisfactory clinical outcome. A relative decrease less than 80% was associated to persistent disease, despite initial postoperative hypocalcemia. Conclusion: Measurement of PTH in the first days after parathyroidectomy in dialysis patients may suggest good clinical outcome if a decrease of at least 95% of the preoperative value is observed. Less than 80% PTH decrease is highly suggestive of residual hyperfunctioning parathyroid tissue with persistent hyperparathyroidism, and an early reintervention may be considered.

Resumo Introdução: Em pacientes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto, existe a possibilidade de uma glândula paratireoide hiperplásica residual. Objetivo: Verificar se a medida pós-operatória precoce do hormônio da paratireoide (PTH) após paratireoidectomia total com autoenxerto é útil para indicar uma glândula paratireoide residual ou supranumerária hiperplásica em pacientes dialíticos. Método: Em uma coorte prospectiva de pacientes em diálise submetidos a paratireoidectomia foi medido o PTH até uma semana após à operação. O valor absoluto e o decréscimo relativo foram analisados de acordo como desfecho clínico de controle satisfatório do hiperparatireoidismo ou persistência. Resultados: Em 51 casos, o PTH preoperatório variou entre 425 e 6.964pg/mL (mediana 2.103pg/mL). No pós-operatório, o PTH foi indetectável em 28 casos (54,9%). Em 8 indivíduos (15,7%), o PTH foi menor que 16pg/mL, em 10 (19,6%) os valores de PTH values estiveram entre 16 e 87pg/mL e em 5 (9.8%), o PTH foi superior a 87pg/mL. O PTH indetectável foi mais comum em pacientes com valor de PTH pré-operatório abaixo da mediana do PTH dos casos (p = 0,0002). Houve correlação significativa entre o PTH pré-operatório e o PTH pós-operatório precoce (Spearman R = 0,42, p = 0,002). Um decréscimo relativo superior a 95% associou-se a desfecho clínico satisfatório. O decréscimo relativo inferior a 80% associou-se à doença persistente, apesar de hipocalcemia inicial. Conclusões: A dosagem do PTH nos primeiros dias após à paratireoidectomia em pacientes dialíticos pode sugerir bom desfecho clínico quando há um decréscimo de pelo menos 95% em relação ao valor pré-operatório. O decréscimo inferior a 80% é indicativo de tecido paratireóideo residual com persistência do hiperparatireoidismo e uma reintervenção precoce pode ser considerada.

Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida / Parathyroidectomy in chronic kidney disease: effects on weight gain and on quality of life improvement

RESUMO Objetivo: avaliar o benefício de paratireoidectomia em pacientes submetidos à hemodiálise, em relação ao estado nutricional e bioquímico, composição corporal e a qualidade de vida. Métodos: estudo longitudinal envolvendo 28 adultos em programa de hemodiálise, com hiperparatireoidismo secundário grave, avaliados antes e um ano após a cirurgia. Critérios de inclusão: níveis de paratormônio dez vezes superior ao valor de referencia e doença renal crônica em programa de hemodiálise. O índice de massa corporal foi utilizado para classificação do estado nutricional. A bioimpedância elétrica para avaliação da composição corporal. A análise bioquímica incluiu dosagem de lipídios e marcadores do metabolismo ósseo. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF36 (Short Form Health Survey). Todos os pacientes foram submetidos à paratireoidectomia total com implante em antebraço. Resultados: houve ganho significativo de peso corporal (61,7 vs 66,0 kg; p<0,001), da massa celular corporal (22,0 vs 24,5 kg/m2; p=0,05) e da qualidade de vida (p=0,001) após a cirurgia. Com relação ao metabolismo ósseo, PTH intacto, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, se estabilizaram e houve melhora em parâmetros bioquímicos, tais como albumina e hemoglobina. Conclusão: a paratireoidectomia melhora a sobrevida em pacientes de hemodiálise e está associada a aumento de peso, ganho de massa óssea e melhoria na qualidade de vida.

ABSTRACT Objective: to evaluate the benefit of parathyroidectomy in patients on hemodialysis, regarding nutritional and biochemical statuses, body composition and the health-related quality of life. Methods: this is a longitudinal study involving 28 hemodialysis adult patients with severe secondary hyperparathyroidism evaluated before and one year after surgery. Inclusion criteria: parathyroid hormone levels exceeding ten times the upper normal range and end-stage renal disease in hemodialysis program. We used the body mass index to classify the nutritional status and the biodynamics analyzer to evaluate the body composition. Biochemical analysis included markers of lipid and bone metabolism. We assessed quality of life with the SF36 (Short Form Health Survey) questionnaire. All individuals underwent total parathyroidectomy with a forearm implant. Results: there were significant gains in body weight (61.7 vs 66.0 kg, p<0.001), body cell mass (22.0 vs 24.5 kg/m2, p=0.05) and quality of life (p=0.001) after surgery. With respect to bone metabolism, intact PTH, calcium, phosphorus and alkaline phosphatase all stabilized and there were improvements in biochemical parameters such as albumin and hemoglobin. Conclusion: parathyroidectomy improves hemodialysis patient survival and is associated with weight and bone cell mass gain and improvement in health-related quality of life.

Custos do tratamento do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, com cinacalcete ou paratireoidectomia, para pacientes não controlados com a terapia clínica convencional sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde / Secondary hyperparathyroidism treatment costs with cinacalcet or PTX, for uncontrolled patients with conventional clinical therapy under Brazilian Public Health System perspective

Objetivos: Estimar a população elegível para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS), não controlados com terapia convencional, bem como avaliar a utilização de recursos para o tratamento dessa população com cinacalcete ou paratireoidectomia (PTX). Métodos: Utilização da técnica Delphi por painel de especialistas. A pesquisa foi realizada utilizando questionário estruturado, enviado por meio eletrônico aos especialistas, e seguida de encontro presencial. Os custos foram obtidos de bases de dados governamentais. Apenas custos médicos diretos foram incluídos, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS) (em reais no ano de 2014). Os dados foram avaliados pelo Microsoft Excel versão 2013. Resultados: A população no cenário de mundo real indicada para o tratamento com cinacalcete foi de 7.705 pacientes. Já a população real encaminhada para a PTX foi de 7.691 pacientes, sendo esse número 76,3% maior que a população ideal com indicação de PTX, que foi de 1.822 pacientes. O custo estimado do tratamento com cinacalcete foi de R$ 27.712,95 (considerando a dose recomendada em bula para cinacalcete, de 30 a 180 mg/ dia) e de R$ 16.841,85 para PTX (incluindo os períodos pré e pós-cirúrgico). A análise de sensibilidade foi baseada na dose média de cinacalcete, conforme o estudo EVOLVE (66,8 mg/dia). Nesse cenário, o custo do tratamento com cinacalcete foi de R$ 11.924,13 (57% menor que o cenário com a dose de bula). Conclusão: No cenário SUS, o número de pacientes encaminhados para PTX foi 76,3% maior que os idealmente indicados à cirurgia, o que ocorre devido à falta de opções terapêuticas.

Objectives: To estimate patient management patterns, associated medical resource utilization and use of cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients and much uncontrolled with conventional treatment, in the Unified Healthcare System (SUS) setting, in 2014. Methods: An expert panel was carried using the Delphi technique. The research was done by structured and unambiguous questionnaires that were sent by email to the entire Delphi panel, followed by a face meeting. Expense inputs were mainly obtained from government fee schedules and pharmaceutical price tables. Only medical direct costs were included under the perspective of SUS [in 2014 Brazilian Real (BRL)]. Data were analyzed using Microsoft Excel Worksheet version 2013. Results: The eligible population to cinacalcet treatment was 9,513 patients. Considering an ideal scenario, this number goes to 7,705 patients. The estimated population for parathyroidectomy was 7,691 patients in a real scenario and 1,822 in an ideal scenario (76.3% more patients than the ideally suited to the procedure). The estimated annual cost with cinacalcet treatment is 27,712.95 BRL (considering the label dose for cinacalcet) and 16,841.85 BRL for parathyroidectomy (including pre and post-operative period), respectively. A sensitivity analysis was performed considering the cost of cinacalcet treatment using the drug's dose of EVOLVE study (66.8 mg). This scenario showed a total cost of 11,924.13 BRL (57% less than label dose scenario). Conclusion: 76.3% more patients are indicated to the surgery due the absence of other therapeutic options for management of secondary hyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients and much uncontrolled with conventional treatment, in the SUS setting.

Transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy: feasibility study in cadavers / Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver

ABSTRACT Objective : to test the minimally invasive technique of single-port transaxillary subtotal parathyroidectomy in non-formalized cadavers to evaluate its viability and reproduction. Method : we performed ten subtotal parathyroidectomies through a transaxillary TriPort access in cadavers. The technique consisted of access through the axillary fossa, creating a subcutaneous tunnel to the anterior cervical region, for handling of the thyroid gland and dissection and resection of the parathyroid glands. Results : all surgeries were successful. The mean time of surgery was 65 minutes (57-79 min), with uncomplicated identification of all anatomical structures. There was no need for complementary incisions in the cervical region. Conclusion : the transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy technique was feasible and reproducible, suggesting an alternative for minimally invasive cervical surgery.

RESUMO Objetivo: testar a técnica minimamente invasiva de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port em cadáveres não formalizados para avaliar sua viabilidade e reprodução. Método: foram realizadas dez paratireoidectomias subtotais por via transaxilar através de acesso por TriPort em cadáveres. A técnica realizada consistiu em acesso pela fossa axilar, criando-se um túnel subcutâneo até a região cervical anterior, para manuseio da glândula tireoide e dissecção e ressecção das paratireoides. Resultados: todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57-79 min), com identificação, sem dificuldades, de todas as estruturas anatômicas. Não houve necessidade de incisões complementares na região cervical. Conclusão: a técnica de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port foi viável e reprodutível, sugerindo uma alternativa para a cirurgia cervical minimamente invasiva.

The deceptive concept of hypoparathyroidism and recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients: are we offering a Procrustean bed to some patients? / O enganoso conceito de hipoparatireoidismo e recidiva após paratireoidectomia em pacientes dialíticos: estamos oferecendo uma cama de Procrustes a alguns pacientes?

ABSTRACT Objective: to analyze the frequency of hypoparathyroidism and of its recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients according to different existing classifications. Methods: we conducted a retrospective study of 107 consecutive dialysis patients undergoing total parathyroidectomy with immediate autograft in a tertiary hospital from 2006 to 2010. We studied the changes in PTH levels in the postoperative period over time. Were grouped patients according to different PTH levels targets recommended according to the dosage method and by the American and Japanese Nephrology Societies, and by an International Experts Consortium. Results: after parathyroidectomy, there was sustained reduction in serum calcium and phosphatemia. The median value of PTH decreased from 1904pg/ml to 55pg/ml in 12 months. Depending on the considered target level, the proportion of patients below the target ranged between 17% and 87%. On the other hand, the proportion of patients with levels above the target ranged from 3% to 37%. Conclusion: the application of different recommendations for PTH levels after parathyroidectomy in dialysis patients may lead to incorrect classifications of hypoparathyroidism or recurrent hyperparathyroidism and resultin discordant therapeutic conducts.

RESUMO Objetivo: analisar as frequências de hipoparatireoidismo e de recidiva do hiperparatireoidismo após paratireoidectomia em pacientes dialíticos de acordo com diferentes classificações existentes. Métodos: estudo retrospectivo de 107 pacientes dialíticos consecutivamente submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto imediato em um hospital terciário no período de 2006 a 2010. A variação dos níveis de PTH no pós-operatório foi estudada ao longo do tempo. Os pacientes foram agrupados de acordo com diferentes metas de níveis de PTH recomendados de acordo com o método de dosagem e pelas sociedades de nefrologia americana, japonesa e de um consórcio internacional de especialistas. Resultados: após a paratireoidectomia, houve redução sustentada da calcemia e fosfatemia. O valor mediano do PTH reduziu-se de 1904pg/ml para 55pg/ml, em 12 meses. Dependendo do nível alvo considerado, a proporção de pacientes abaixo da meta variou entre 17% e 87%. Ao contrário, a proporção de pacientes com níveis acima da meta variou de 3% a 37%. Conclusão: O emprego de diferentes recomendações de níveis de PTH em pacientes dialíticos após paratireoidectomia pode levar a classificações incorretas de hipoparatireoidismo ou hiperparatireoidismo recidivado e implicar em condutas terapêuticas discordantes.

Responsividade paratireoideana à hipocalcemia após paratireoidectomia total com autoimplante em portadores de hiperparatireoidismo associado à doença renal crônica / Parathyroid responsiveness during hypocalcemia after total parathyroidectomy and autotransplantation in patients with renal hyperparathyroidism

Resumo Introdução: O hiperparatireoidismo é uma complicação frequente da doença renal crônica (DRC). A paratireoidectomia (PTX) total com autotransplante (AT) de tecido paratireoideano é uma opção terapêutica para os indivíduos que não respondem ao manejo clínico. Objetivo: Avaliar a resposta do tecido paratireoideano enxertado durante hipocalcemia induzida em pacientes portadores de DRC submetidos à PTX total com AT. Métodos: Dezoito pacientes portadores de hiperparatiroidismo associado à DRC foram submetidos à PTX total com AT de tecido paratireoideano selecionado por estereomicroscopia entre Abril e Outubro de 2008 em nosso serviço. Onze indivíduos (oito com transplante renal funcionante, 2 em diálise peritoneal e 1 em hemodiálise) apresentavam boa condição clínica e foram elegíveis para o teste. Induziu-se hipocalcemia por infusão de bicarbonato de sódio em 5 controles normais e nos pacientes 6-12 meses após a PTX. Resultados: A hipocalcemia determinou um aumento importante dos níveis de PTH intacto (iPTH) no grupo controle 4 minutos após a infusão de bicarbonato. Nos pacientes, houve uma redução significativa do cálcio ionizado [de 1,17 ± 0,12 para 1,09 ± 0,11 (media ± EP) mmol/L] no 4º minuto (p < 0,001) ilustrando o nadir do teste. No 10º minuto não houve elevação do cálcio ionizado comparado ao 4º minuto (p = 0,451). Os níveis de iPTH foram de 34,8 ± 18,6 para 34,1 ± 18,8 pg/mL (valor basal semelhante ao 4º minuto p = 0,087) e se mantiveram no 10º minuto (33,3 ± 19,6 pg/mL p = 0,693). Conclusão: Em pacientes portadores de DRC testados 6-12 meses depois da cirurgia, o enxerto de tecido paratireoideano revelou incapacidade de resposta à hipocalcemia induzida por bicarbonato sem mudança dos níveis de iPTH.

Abstract Introduction: Hyperparathyroidism is a frequent complication of chronic kidney disease (CKD). Total parathyroidectomy (PTX) with parathyroid tissue autotransplantation (AT) is a treatment option in those individuals that do not respond to clinical management. Objective: To evaluate grafted parathyroid tissue response during induced hypocalcemia among CKD patients who underwent total PTX with AT. Methods: Eighteen patients with renal hyperparathyroidism were submitted to total PTX with parathyroid AT selected by stereomicroscopy between April and October 2008. Eleven (eight with successful kidney transplantation, 2 in peritoneal dialysis and 1 in hemodialysis) were clinically stable and eligible for testing. Hypocalcemia was induced using sodium bicarbonate infusion in 5 healthy controls and in patients 6-12 months after surgery. Results: Among controls, hypocalcemia elicited a major rise in intact PTH (iPTH) levels 4 minutes after bicarbonate infusion. In patients, a significant decrease in ionized calcium concentration was observed [from 1.17 ± 0.12 to 1.09 ± 0.11 mean (± SE) mmol/L] in the 4th minute (p < 0.001) illustrating the nadir point. In the 10thminute, ionized calcium did not show a statistical increase compared to the 4th minute (p = 0.451). The iPTH levels ranged from 34.8 ± 18.6 to 34.1 ± 18.8 pg/mL (similar values between base line and 4thminute p = 0.087) and did not change in the 10th minute (33.3 ± 19,6 pg/ mL p = 0.693). Conclusion: Among CKD patients tested 6-12 months after surgery, grafted parathyroid tissue revealed a blunted secretory capacity during bicarbonate induced hypocalcemia with no changes in iPTH levels.

The history of the parathyroid surgery / A história da cirurgia das paratireoides

ABSTRACT The authors conducted a review of the major aspects of progression of knowledge about the surgical treatment of hyperparathyroidism. Through literature review, we analyzed articles on the history of the evolution of anatomical, physiological, pathological and surgical knowledge of the parathyroid glands. Because of their unique anatomical features, the parathyroid glands were the last of the endocrine glands to be discovered, which greatly hindered proper treatment until the first decades of the twentieth century. Technological developments in the last 30 years greatly facilitated the location of the glands and hyperparathyroidism surgery. However, an experienced and dedicated surgeon is still essential to the excellence of treatment.

RESUMO Os autores fizeram uma revisão dos principais aspectos históricos da progressão do conhecimento sobre o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo. Por meio de revisão bibliográfica, foram analisados artigos selecionados sobre a história da evolução do conhecimento anatômico, fisiológico, patológico e cirúrgico das glândulas paratireoides. Devido às suas características anatômicas peculiares, as paratireoides foram as últimas das glândulas endócrinas a serem descobertas, o que dificultou sobremaneira seu tratamento adequado até as primeiras décadas do Século XX. A evolução tecnológica ocorrida nos últimos 30 anos facilitou sobremaneira a localização das glândulas e a cirurgia do hiperparatireoidismo. Contudo, um cirurgião experiente e dedicado ao tratamento dessa enfermidade ainda é fundamental para a excelência do tratamento.

Autotransplant tissue selection criteria with or without stereomicroscopy in parathyroidectomy for treatment of renal hyperparathyroidism.

INTRODUCTION: Several methods have been proposed to improve operative success in renal hyperparathyroidism. OBJECTIVE: To evaluate stereomicroscopy in parathyroid tissue selection for total parathyroidectomy with autotransplantation in secondary (SHPT)/tertiary (THPT) hyperparathyroidism. METHODS: 118 renal patients underwent surgery from April of 2000 to October 2009. They were divided into two groups: G1, 66 patients operated from April of 2000 to May of 2005, with tissue selection based on macroscopic observation; G2, 52 patients operated from March of 2008 to October 2009 with stereomicroscopy for tissue selection searching for the presence of adipose cells. All surgeries were performed by the same surgeon. Patients presented SHPT (dialysis treatment) or THPT (renal-grafted). Follow-up was 12-36 months. Intra-operative parathyroid hormone (PTH) was measured in 100/118 (84.7%) patients. RESULTS: Data are presented as means. G1 included 66 patients (38 SHPT, 24 females/14 males; 40.0 years of age; 28 THPT, 14 females/14 males; 44 years of age). G2 included 52 patients (29 SHPT, 11 females/18 males; 50.7 years of age; 23 THPT, 13 females/10 males, 44.4 years of age). SHPT patients from G2 presented preoperative serum calcium higher than those of SHPT patients in G1 (p<0.05), suggesting a more severe disease. Definitive hypoparathyroidism was found in seven of 118 patients (5.9%). Graft-dependent recurrence occurred in four patients, two in each group. All occurred in dialysis patients. CONCLUSION: Stereomicroscopy in SHPT/THPT surgical treatment may be a useful tool to standardize parathyroid tissue selection.

Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário: revisão sistematizada da literatura / Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature

O hiperparatireoidismo (HPT) secundário tem prevalência elevada em doentes renais crônicos. Decorre de alterações na homeostase mineral, principalmente do cálcio, que estimulam as glândulas paratireoides, com aumento na secreção de paratormônio (PTH). O estímulo prolongado pode levar à autonomia na função paratireóidea. Inicialmente, o tratamento é clínico, mas a paratireoidectomia (PTx) pode ser necessária. A PTx pode ser total, subtotal e total seguida de autoimplante de tecido paratireóideo. Este trabalho compara as indicações e resultados dessas técnicas na literatura. Foi realizada revisão sistematizada dos trabalhos publicados entre janeiro de 2008 e março de 2014 sobre tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário nas bases de dados MedLine e LILACS. Foram utilizados os termos: hiperparatireoidismo; hiperparatireoidismo secundário; glândulas paratireoides e paratireoidectomia. Foram restritos a pesquisas apenas em humanos; artigos disponíveis em meio eletrônico; publicados em português, espanhol, inglês ou francês. A amostra final foi constituída de 49 artigos. A PTx subtotal e a total mais autoimplante foram as técnicas mais utilizadas, sem consenso sobre a técnica mais efetiva. Embora haja certa preferência pela última, a escolha depende da experiência do cirurgião. Há consenso sobre a necessidade de identificar todas as paratireoides e sobre a criopreservação de tecido paratireóideo, quando possível, para enxerto em caso de hipoparatireoidismo. Exames de imagem podem ser úteis, especialmente nas recidivas. Tratamentos alternativos do HPT secundário, tanto intervencionistas quanto conservadores, carecem de estudos mais aprofundados.

Secondary hyperparathyroidism (HPT) has a high prevalence in renal patients. Secondary HPT results from disturbances in mineral homeostasis, particularly calcium, which stimulates the parathyroid glands, increasing the secretion of parathyroid hormone (PTH). Prolonged stimulation can lead to autonomy in parathyroid function. Initial treatment is clinical, but parathyroidectomy (PTx) may be required. PTx can be subtotal or total followed or not followed by parathyroid tissue autograft. We compared the indications and results of these strategies as shown in the literature through a systematic literature review on surgical treatment of secondary HPT presented in MedLine and LILACS from January 2008 to March 2014. The search terms were: hyperparathyroidism; secondary hyperparathyroidism; parathyroidectomy and parathyroid glands, restricted to research only in humans, articles available in electronic media, published in Portuguese, Spanish, English or French. We selected 49 articles. Subtotal and total PTx followed by parathyroid tissue autograft were the most used techniques, without consensus on the most effective surgical procedure, although there was a preference for the latter. The choice depends on surgeon’s experience. There was consensus on the need to identify all parathyroid glands and cryopreservation of parathyroid tissue whenever possible to graft if hypoparathyroidism arise. Imaging studies may be useful, especially in recurrences. Alternative treatments of secondary HPT, both interventional and conservative, require further study.

Autotransplant tissue selection criteria with or without stereomicroscopy in parathyroidectomy for treatment of renal hyperparathyroidism / Influência do critério de seleção de tecido paratiroideano com ou sem estereomicroscopia para autoimplante no resultado do tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo associado a doença renal crônica

INTRODUCTION: Several methods have been proposed to improve operative success in renal hyperparathyroidism. OBJECTIVE: To evaluate stereomicroscopy in parathyroid tissue selection for total parathyroidectomy with autotransplantation in secondary (SHPT)/tertiary (THPT) hyperparathyroidism. METHODS: 118 renal patients underwent surgery from April of 2000 to October 2009. They were divided into two groups: G1, 66 patients operated from April of 2000 to May of 2005, with tissue selection based on macroscopic observation; G2, 52 patients operated from March of 2008 to October 2009 with stereomicroscopy for tissue selection searching for the presence of adipose cells. All surgeries were performed by the same surgeon. Patients presented SHPT (dialysis treatment) or THPT (renal-grafted). Follow-up was 12-36 months. Intra-operative parathyroid hormone (PTH) was measured in 100/118 (84.7%) patients. RESULTS: Data are presented as means. G1 included 66 patients (38 SHPT, 24 females/14 males; 40.0 years of age; 28 THPT, 14 females/14 males; 44 years of age). G2 included 52 patients (29 SHPT, 11 females/18 males; 50.7 years of age; 23 THPT, 13 females/10 males, 44.4 years of age). SHPT patients from G2 presented preoperative serum calcium higher than those of SHPT patients in G1 (p < 0.05), suggesting a more severe disease. Definitive hypoparathyroidism was found in seven of 118 patients (5.9%). Graft-dependent recurrence occurred in four patients, two in each group. All occurred in dialysis patients. CONCLUSION: Stereomicroscopy in SHPT/THPT surgical treatment may be a useful tool to standardize parathyroid tissue selection. .

INTRODUÇÃO: Diversos métodos têm sido propostos com intuito de melhorar índices de sucesso cirúrgico no tratamento do hiperparatiroidismo associado à doença renal crônica (DRC). OBJETIVOS: Avaliar uso do estereomicroscópio na seleção de tecido paratiroideano na paratiroidectomia total com autoimplante em pacientes com DRC. MÉTODOS: 118 pacientes DRC operados entre 04/2000-10/2009 foram divididos em: G1-66 pacientes operados entre 04/2000-05/2005 cuja seleção de tecido foi realizada por método convencional (macroscopia); G2-52 pacientes operados entre 03/2008-10/2009, cuja seleção de tecido foi realizada com uso da estereomicroscopia: Leica-Stereomicroscope (amplificação: 10×-80×). Pacientes foram ainda categorizados em hiperparatiroidismo secundário (HPS) ou terciário (HPT) (HPS-diálise/HPT-transplantados renais). Seguimento pós-operatório: 12-36 meses. PTH intraoperatório medido 100/118 pacientes (84.7%). Todos pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião. RESULTADOS: Dados em média. G1, 66 pacientes (38 HPS, 24f/14m; 40 anos; 28 HPT, 14f/14m; 44 anos). G2, 52 pacientes (29 HPS, 11f/18m; 50,7 anos; 23 HPT, 13f/10m; 44,4 anos). Pacientes dialíticos do G2 apresentaram cálcio pré-operatório maior que G1 (p < 0,05), sugerindo doença mais severa. Hipoparatiroidismo definitivo: 7/118 (5,9%) pacientes: G1, 4/66 (6%); G2, 3/52 (5,7%). Recorrência do hiperparatiroidismo no autoimplante: 4 pacientes, 2 em cada grupo. Todas foram em pacientes em diálise. CONCLUSÃO: Estereomicroscopia no tratamento do hiperparatiroidismo associado à DRC é útil na padronização da técnica de seleção de tecido para o autoimplante. .

Localizacao de glandulas paratireoides ectopicas e supranumerarias em pacientes com hiperparatireoidismo secundario e terciario: descricao cirurgica e correlacao com ultrassonografia e cintilografia Tc99m-Sestamibi pre-operatorios / Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism: surgical description and correlation with preoperative ultrasonography and Tc99m-Sestamibi scintigraphy

Introdução: O hiperparatireoidismo é uma consequência metabólica esperada na doença renal crônica (DRC). Paratireoides (PT) ectópicas e/ou supranumerárias podem ser causa de falha cirúrgica nos pacientes submetidos à paratireoidectomia total (PTX). Objetivo: Definir cirurgicamente a localização das PT, em pacientes com hiperparatireoidismo associado à DRC, e correlacionar esses achados com os exames pré-operatórios. Materiais e métodos: Foi conduzido um estudo retrospectivo com 166 pacientes submetidos à PTX. A localização das PT no intraoperatório foi registrada, sendo classificada como tópica ou ectópica. A localização pré-operatória, definida pela ultrassonografia (USG) e pela cintilografia Tc99m-Sestamibi (MIBI), foi comparada com aos achados cirúrgicos. Resultados: Nos 166 pacientes, foram identificadas 664 PT. Foram classificadas como tópicas e ectópicas 577 (86,4%) e 91(13,6%) glândulas, respectivamente. Oito PT supranumerárias foram encontradas (7 tópicas e 1 ectópica). As localizações mais comuns de PT ectópicas foram as regiões retroesofágica e tímica. Associadas, a USG e a MIBI não identificaram 56 glândulas (61,5%) ectópicas. Entretanto, a MIBI foi positiva para 69,7% daquelas localizadas nas regiões tímicas e mediastinal. Conclusão: A presença de glândulas ectópicas e supranumerárias em pacientes com hiperparatireoidismo associado à DRC é significativa. Os exames de imagem pré-operatórios não localizaram a maioria das glândulas ectópicas. A MIBI pode ter importância na identificação de PT nas regiões tímica e mediastinal. .

Introduction: Hyperparathyroidism is an expected metabolic consequence of chronic kidney disease (CKD). Ectopic and/or supernumerary parathyroid glands (PT) may be the cause of surgical failure in patients undergoing total parathyroidectomy (PTX). Aim: To define the locations of ectopic and supernumerary PT in patients with renal hyperparathyroidism and to correlate intraoperative findings with preoperative tests. Materials and methods: A retrospective study was conducted with 166 patients submitted to PTX. The location of PT during surgery was recorded and classified as eutopic or ectopic. The preoperative localizations of PT found by ultrasonography (USG) and Tc99m-Sestamibi scintigraphy (MIBI) were subsequently compared with intraoperative findings. Results: In the 166 patients studied, 664 PT were found. Five-hundred-seventy-seven (86.4%) glands were classified as eutopic and 91(13.6%) as ectopic. Eight supernumerary PT were found. The most common sites of ectopic PT were in the retroesophageal and thymic regions. Taken together, USG and MIBI did not identify 56 (61.5%) ectopic glands. MIBI was positive for 69,7% of all ectopic glands located in the mediastinal and thymic regions. Conclusion: The presence of ectopic and supernumerary PT in patients with renal hyperparathyroidism is significant. Although preoperative imaging tests did not locate most of ectopic glands, MIBI may be important for identifying ectopic PT in the mediastinal and thymic regions. .